Viktige elementer og prosesser i rapporteringsforordningen nr. 376/2014

Analyse

Inkluderer risikoklassifisering av hendelsen: Hvor alvorlig/nær var den et negativt utfall med konsekvenser i form av skade på personer/materiell. Her inngår også identifisering av bidragsfaktorer og årsaker for hendelser med høy alvorlighetsgrad eller stort potensial. Faktiske omstendigheter i hendelsene, så langt det har vært mulig å etablere informasjon om, vil være essensielt i analysen. Informasjon fra andre personer i organisasjonen som supplerer eller forklarer ytterligere om hendelsen og bidragsfaktorer, vil være relevant i mange typer hendelser (for eksempel når tekniske problemer under flyging blir undersøkt videre med tanke på risiko og årsaker som ikke var tilgjengelige til den første rapporten).

Risikoklassifisering

En risikoklassifisering av hendelsen er et viktig element av analysen hos organisasjonene. Det er ikke spesifikke formkrav til denne klassifiseringen, utover at den skal fange «avstanden til» (sannsynlighet for) potensielle konsekvenser. Flere av flyselskapene i Norge og Europa benytter en ARMS-metodikk i dag, mens lufttrafikktjenesten har bruk av et spesifikt verktøy (RAT) som krav for noen typer hendelser. Fremover vil tilstrekkelig risikoklassifisering angis som verdi eller tekst, samtidig som organisasjonene må opplyse om hvilken metodikk og hvilke kriterier som ligger til grunn. En felles risikoklassifisering, som skal gjelde for alle sektorer og typer hendelser, er under utvikling i Europa. Det vil i første omgang bli krav til implementering hos de nasjonale luftfartsmyndighetene og deres sikkerhetsinformasjon, med ønske om en harmonisering og gradvis implementering også hos organisasjonene. Mer informasjon om denne felleseuropeiske klassifiseringen (ERCS) vil bli publisert etter at EU-kommisjonen har vedtatt forordningen som skal regulere dette.

Oppfølging

I tillegg til rutinemessig saksbehandling og informasjonsflyt i det daglige sikkerhetsarbeidet, vil det for noen typer hendelser være relevant med konkrete tiltak for å redusere sannsynlighet for eller konsekvenser av den risikoen som er avdekket. Ansvarlig personell i organisasjonene skal iverksette og følge opp slike tiltak.

Om grupper av hendelser

Mange hendelser har klare fellestrekk eller handler om spesifikke farer og kjent risiko. Risiko ved slike typer av hendelser vurderes bedre samlet enn at en og en hendelse blir gjenstand for enkeltsaksbehandling. Slike grupper av hendelser, som de betegnes i forordning 376/2014, som inngår i en tydelig sikkerhetsovervåkning hos organisasjonene og i Luftfartstilsynet, vil samlet analyseres og vurderes med tanke på forbedringstiltak. Det vil derfor ikke rutinemessig tilsi omfattende enkeltvis kartlegging av årsaker eller oppfølging med sikkerhetstiltak. Løpende rapportering av hendelser til Luftfartstilsynet skal fortsatt baseres på enkeltsaker.

Differensiering av hendelser

Mindre, rutinemessige forhold eller repeterende hendelser innenfor et kjent risikoområde (gruppe av hendelser), vil ikke nødvendigvis kreve en analyse der ytterligere informasjon innhentes og årsaksforhold kartlegges. En god første rapport om mindre hendelser eller kjent risiko som overvåkes, vil kunne lukkes ved innsending til Luftfartstilsynet. En første klassifisering av risiko skal alltid inngå ved innsending av nye hendelser, og ved mer alvorlige hendelser forventes en inngående analyse.

Dialog med tilsynet

I forlengelse av organisasjonene sin implementering av SMS og tilsvarende styringssystemer for sikkerheten, legger også forordning 376/2014 stor vekt på dialog om risiko internt i organisasjonene og mellom organisasjonene og luftfartsmyndighetene. En forbedret dialog om sikkerhetsrisiko vil handle om typer risiko, risikovurderinger og bidragsfaktorer, der mange kan overvåkes som sikkerhetstema eller spesifikke indikatorer. Her ligger også muligheten til en positiv dialog om sikkerhetsytelse og forbedringsmål for de enkelte aktørene framover. Luftfartstilsynet vil kunne be om utvidet informasjon om elementer i analysene, slik som risikoklassifisering, utviklingstrekk for grupper av hendelser eller etablerte indikatorer, men også om eventuelle tiltak og oppfølging som gjøres i organisasjonene. For små organisasjoner og nye rapporteringsgrupper vil dialogen naturlig starte med rapporteringspliktige hendelser og praktisk gjennomføring internt og til Luftfartstilsynet.

Just Culture

Definisjonen av Just Culture er tatt inn i forordning 376/2014 art. 2 nr. 12: «A culture in which the front line operators or others are not punished for actions, omissions or decisions taken by them that are commensurate with their experience and training, but where gross negligence, wilful violations, and destructive acts are not tolerated.”

Det er lov å gjøre feil. Vi ønsker å vite om det som gikk galt eller holdt på å gå galt, ganske enkelt fordi vi vil lære om det for å kunne forhindre at det skjer igjen med et verre utfall. Beskyttelsesreglene danner rammeverket for at de som arbeider i luftfarten er trygge på at de kan rapportere til myndighetene uten å frykte for konsekvensene. Dette er hva Just Culture handler om. Beskyttelsesreglene er regulert i luftfartsloven kapittel XII. Blant annet regulerer bestemmelsene beskyttelse i form av forbud mot offentliggjøring (taushetsplikt), forbud mot sanksjoner fra arbeidsgiver, forbud mot tilbaketrekking av sertifikat og bevisforbud. I medhold av forordning 376/2014 er det nå et krav at organisasjonene skal utarbeide en intern Just Culture-policy som beskriver hvordan Just Culture skal etterleves i organisasjonene. Det er et krav at organisasjonen i sin interne Just Culture-policy særlig skal gjengi hvordan forbudet mot sanksjoner fra arbeidsgiver skal sikres og gjennomføres.

Luftfartstilsynet er ansvarlig for gjennomføring og ivaretakelse av beskyttelsesreglene. Det er en del av Luftfartstilsynets tilsynsoppgaver å se til at organisasjonene har på plass en intern Just Culture-policy. Innad i Luftfartstilsynet vil det bli etablert en funksjon som til enhver tid kan be om å få se den interne Just Culture-policyen hos organisasjonene – også før den er endelig vedtatt. Det er også til denne funksjonen i Luftfartstilsynet at ansatte og innleid personell i luftfarten kan melde fra om påståtte brudd på beskyttelsesreglene. Funksjonen vil da ha ansvaret for at saken håndteres i Luftfartstilsynet og gjennomføre en vurdering av om det faktisk har skjedd et brudd på beskyttelsesreglene.

Ta gjerne kontakt med Luftfartstilsynet ved eventuell spørsmål.