Innhold

Norske flysikkerhetsresultater 2020

Sammen for sikker luftfart

Fly på gate
Flysikkerhet er prioritet nummer én i norsk luftfart. Foto: Bao Menglong / Unsplash

Forord

Igjen har vi gleden av å presentere flysikkerhetsresultatene fra foregående år (2020) i en egen rapport. Enkeltresultater for fjoråret, og ofte på et mer overordnet nivå, er tidligere presentert på konferanser og i møter med Luftfartstilsynet, men denne rapporten er ment å gi et grundigere og komplett bilde av flysikkerhetsresultatene.

Luftfartstilsynet har hovedansvaret for tilsynet med sikkerheten i norsk luftfart. Flysikkerhet i denne sammenheng skal forstås med at risiko forbundet med luftfart er redusert til et akseptabelt nivå. Videre skal vi være en aktiv pådriver for samfunnsnyttig og bærekraftig luftfart i Norge i tråd med overordnede målsettinger fra regjeringens samferdselspolitikk.

Luftfartstilsynet er et uavhengig forvaltningsorgan underlagt Samferdselsdepartementet med myndighetsansvar innen norsk sivil luftfart.

Som for de fleste andre, har covid-19 satt sitt preg også på luftfarten. Det som skjer nå, har vi aldri opplevd før. Luftfartstilsynet så tidlig at pandemien ville få store konsekvenser og ramme luftfartsaktørene hardt. Vi satte derfor raskt i gang med å overvåke særlig to forhold. For det første er vi opptatt av om svekket økonomi hos aktørene ville medføre at de ikke evner eller ønsker å prioritere flysikkerhet like tydelig som før. Det andre forholdet vi har satt søkelys på er «human factors», altså om, og i så fall hvordan, pandemien påvirker fokuset og oppmerksomheten hos de som arbeider innen luftfart. Basert på resultater fra vår tilsynsvirksomhet, dialog med aktørene, overvåking og analyser av situasjonen viser det seg at konsekvensene av pandemien ikke har påvirket flysikkerheten negativt hos norske operatører.

Til tross for en helt ekstremt krevende økonomisk situasjon for hele bransjen, er flysikkerhet fortsatt prioritet nummer én. I Norge har vi en seriøs og moden bransje med en meget god og velutviklet sikkerhetskultur, som viser seg tilliten fra passasjerer og myndigheter verdig, også i uvanlig krevende situasjoner.

I 2020 registrerte vi 15 luftfartsulykker med til sammen to omkomne. To omkomne er to for mye, men det er gledelig at antall lettere personskader er gått ned fra 42 til kun 14 i 2020. Dette er en betydelig reduksjon, selv om man hensyntar lavere aktivitet i 2020 som følge av covid-19.  

En av grunnpilarene i flysikkerhetsarbeidet er rapportering av luftfartsulykker og -hendelser, som gir oss en mulighet til å lære av hverandre for å forbedre flysikkerheten. Det vi ikke vet, kan vi ikke forbedre. Luftfartstilsynet oppfordrer derfor alle som er involvert i luftfartstilfeller til å rapportere om dette.

Vi i Luftfartstilsynet vil fortsatt følge nøye med på utviklingen. Luftfart er den desidert tryggeste transportformen som finnes, og vi vil, i tett og tillitsfullt samarbeid med operatørene, arbeide for at det forblir slik i fremtiden også.  


Bodø, 16. september 2021

Lars E. de Lange Kobberstad
Luftfartsdirektør

Introduksjon

Velkommen til Luftfartstilsynets gjennomgang av flysikkerhetsresultater for 2020. I henhold til artikkel 13 (11) i forordning (EU) 376/2014 skal hver medlemsstat i EASA årlig publisere en sikkerhetsgjennomgang med den hensikt å informere offentligheten om sikkerhetsnivået innen sivil luftfart. Gjennomgangen skal inneholde aggregert, anonymisert informasjon om hvilke typer luftfartshendelser og -ulykker og sikkerhetsrelatert informasjon som har kommet inn til myndighetene gjennom obligatorisk og frivillig rapportering fra luftfartsaktørene. Gjennomgangen skal også vise til identifiserte trender og tiltak som følge av rapportering.

Flysikkerhet

Utgangspunktet for Luftfartstilsynets sikkerhetsarbeid er regjeringens nullvisjon som sier at det ikke skal forekomme ulykker med drepte eller hardt skadde i transportsektoren. Et av våre hovedmål er at sikkerhetsnivået i norsk luftfart skal være tilfredsstillende. For å bidra til et tilfredsstillende sikkerhetsnivå skal Luftfartstilsynet være en aktiv pådriver for sikker, samfunnsnyttig og bærekraftig luftfart. Dette skal vi være gjennom å blant annet ha oversikt over sikkerhetstilstanden i norsk luftfart, formidle sikkerhetsinformasjon og gi aktørene i norsk luftfart en bredere kunnskap slik at de kan høyne egen sikkerhet.

Per i dag er det ingen kilder der vi kan finne oversikt over alle ulykker i internasjonal luftfart. Det er i tillegg noen begrensninger i hva Luftfartstilsynet har oversikt over nasjonalt fordi reglene om hva slags tilfeller som skal rapporteres til myndigheten har endret seg over tid. Etter 2016, da EUs rapporteringsforordning (forordning (EU) 376/2014) ble gjort gjeldende i Norge, er det i utgangspunktet fly-/helikopterselskapets tilhørighet som bestemmer hvilket land ulykker skal rapporteres til: De skal rapportere til det landet som har utstedt selskapets godkjenning til å drive luftfartsvirksomhet (Air Operator Certificate, AOC).

I følge Aviation Safety Network skjedde det internasjonalt totalt åtte fatale ulykker i 2020 med kommersielle passasjer- og fraktfly med plass til minst 14 passasjerer, med til sammen 314 omkomne (dette inkluderer to ulykker hvor flyene ble skutt ned). Som figuren under viser er trenden i internasjonal luftfart at antall ulykker går ned. Samtidig har antall flygninger økt, med unntak av 2020.

Tips!

Klikk på diagrammene for større bilde.

Fatale ulykker i hele verden med kommersielle passasjer- og fraktfly 
med plass til minst 14 passasjerer.
Tall fra Aviation Satefy Network, Safety review of 2020.

Både antall fatale ulykker og antall omkomne internasjonalt i 2020 ligger under gjennomsnittet de siste fem årene. 2020 er i tillegg det året med færrest fatale ulykker i internasjonal luftfart. Dette er ikke uventet med tanke på at aktiviteten bare var om lag halvparten av 2019-nivået. Til sammenligning var antall flygninger på verdensbasis i 2020 på omtrent samme nivå som i 1999: Rett over 19 millioner flygninger. I 1999 ble det registrert 43 fatale ulykker med til sammen 689 omkomne, dette er en av mange faktorer som viser at flysikkerheten er betydelig bedre nå enn for 20 år siden.

Tre av de åtte fatale ulykkene i 2020 skjedde i afrikanske land og resulterte i 17 omkomne, mens de to ulykkene med flest omkomne skjedde i Asia og resulterte i 273 av de totalt 314 omkomne. Den ulykken med flest omkomne skjedde i Iran i januar 2020 da et passasjerfly ble skutt ned. Ulykken førte til at flyging over konfliktsoner ble gjenstand for diskusjon hos flere luftfartsmyndigheter og luftfartsoperatører. Luftfartstilsynet gikk ut med en anbefaling om å ikke fly over iransk og irakisk luftrom, men endret senere anbefalingen til at flygninger over disse luftrommene burde gjennomføres over en viss høyde og ved bruk av spesifikke luftromskorridorer. Det er likevel flyselskapene selv som fatter endelig beslutning vedrørende sine reiseruter. Fem av de åtte fatale ulykkene internasjonalt skjedde i forbindelse med innflygning og landing. En årsak til at disse fasene (sammen med oppstigingsfasen) er mer ulykkesutsatt er at piloten har mange oppgaver og kortere tid til å reagere på eventuelt uventede hendelser.

Det var ingen fatale ulykker innen kommersiell luftfart i Norge i 2020, men to ulykker der ingen personer omkom. Begge disse ulykkene skjedde med innlands helikoptre som drev med anleggsarbeid. I alt var det 15 ulykker i Norge i 2020, 13 av disse skjedde innen ikke-kommersiell luftfart. Av de 13 skjedde to av ulykkene med drone og én ulykke med et svenskregistrert fly. Åtte av ulykkene skjedde i forbindelse med landing.

Ruteflyging er den sektoren som ble hardest rammet av reiserestriksjonene ifm. koronapandemien, mens flere andre typer luftfart har kunnet operere på tilnærmet normalt nivå i 2020.

Figuren under viser utviklingen i antall ulykker med norskregistrerte luftfartøy, unntatt droner og mikrolette luftfartøy, fra og med 1970. Dette er den lengste tidsserien vi har, og hvilke typer luftfartøy som er inkludert er den samme for hele tidsperioden. Utviklingen følger den samme trenden som i internasjonal luftfart – antall ulykker går nedover, selv om det varierer noe fra år til år.

Ulykker med norskregistrerte luftfartøy unntatt droner og mikrolette luftfartøy.

Fra og med år 2000 har Luftfartstilsynet også oversikt over ulykker med utenlandske luftfartøy i Norge og (delvis, pga. begrenset rapporteringsplikt) ulykker med norske droner og mikrolette luftfartøy. Figuren under viser antall ulykker for hvert år i tjueårsperioden 2001–2020. Avvikene mellom figuren over og under skyldes altså hvilke luftfartøy som er tatt med.

Alle kjente ulykker i norsk luftfart fra 2001 til 2020.

Norsk luftfart har heldigvis et lavt antall fatale ulykker. I tillegg skjer de fleste ulykkene innen privatflyging, slik at det oftest kun er én eller to personer som omkommer.

Det norske flysikkerhetsprogrammet

I juni 2017 ble den første utgaven av dokumentet som beskriver det norske flysikkerhetsprogrammet signert. Innholdet er en beskrivelse av hva flysikkerhetsarbeidet på myndighetsnivået i Norge består av og hvordan det er organisert. Hensikten med flysikkerhetsprogrammet er å gi en bedre styring av flysikkerheten i Norge og å forbedre sikkerheten fra et allerede høyt nivå. Flysikkerhetsmålene for norsk kommersiell luftfart som ble etablert i forbindelse med første utgave av flysikkerhetsprogrammet er for årene 2017 til 2021. Luftfartstilsynet er derfor i gang med å oppdatere programmet i samarbeid med Statens havarikommisjon (SHK) og Samferdselsdepartementet.

Risikostyring er et verktøy Luftfartstilsynet har forpliktet seg til gjennom det norske flysikkerhetsprogrammet. Gjennom risikostyring skal områdene med størst risiko bli identifisert slik at mer treffsikte tiltak kan settes i verk. Dette er utviklingsarbeid som tar tid, og det er en utvikling som alle luftfartsmyndigheter står overfor. Som en del av flysikkerhetsplanen fastsetter Luftfartstilsynet årlig et sett milepæler for videreutvikling av det norske flysikkerhetsprogrammet. Disse milepælene er i tråd med det generelle utviklingsarbeidet som pågår og omfatter blant annet videreutvikling av risikobasert tilsyn og en mer systematisk tilnærming til kompetanse. Intensjonen er at vi kan rette oppmerksomheten mot organisasjoner/flyselskap som i større grad krever oppmerksomhet, men også at vi identifiserer hvilke sikkerhetsutfordringer som krever økt fokus og tiltak. Både flysikkerhetsplanen og dokumentet som beskriver flysikkerhetsprogrammet er tilgjengelig på Luftfartstilsynets nettsider.

Når den nye EASA basisforordningen (forordning (EU) 2018/2019) innlemmes i EØS-avtalen blir Luftfartstilsynet forpliktet til å følge den europeiske flysikkerhetsplanen (European Plan for Aviation Safety, EPAS). Av EPAS 2019-2025 framgår det at flysikkerhetsprogrammet skal være «effectively implemented» innen utgangen av 2025. Det er derfor helt nødvendig at Luftfartstilsynet fortsetter å utvikle eget flysikkerhetsarbeid i tråd med de milepælene vi har fastsatt.

Struktur

Norske flysikkerhetsresultater 2020 består av to hoveddeler:

  1. Tilstanden i norsk luftfart, ut fra ulykker og hendelser
  2. Identifiserte trender: Sikkerhetstema

I den første delen presenterer Luftfartstilsynet informasjon basert på rapporterte ulykker og hendelser innen kommersiell luftfart og privatflyging. Innen kommersiell luftfart fokuserer vi på ruteflyging, innlands helikopter og offshore helikopter, mens vi innen privatflyging ser nærmere på flyging for rekreasjonsformål.

Figuren under viser antall tilfeller rapportert til Luftfartstilsynet fra 2007 til 2020. Totalt antall mottatte rapporter er høyere siden det ofte kommer mer enn én rapport per tilfelle, blant annet fordi flere parter skal rapportere om de samme forholdene. Et høyt antall rapporter er ikke et tegn på mangelfull sikkerhet, men et tegn på en moden og god rapporteringskultur. Økningen i antall mottatte rapporter fram til år 2019 skyldes i all hovedsak nye regler som er med på å utvide og klargjøre rapporteringsplikten. Den betydelige nedgangen i 2020 skyldes i stor grad nedgangen i antall ruteflygninger, som er den typen flyging vi mottar flest rapporter om, og som har størst aktivitet målt i antall flygninger. Se her for mer informasjon om rapportering.

I den andre delen presenterer vi Luftfartstilsynets arbeid med utvalgte sikkerhetstemaer.

Antall tilfeller rapportert til Luftfartstilsynet.

Covid-19 og dets innvirkning på luftfarten

12. mars 2020 erklærte Verdens helseorganisasjon (World Health Organization, WHO) utbruddet av det nye koronaviruset og sykdommen covid-19 som en pandemi. Samme dag innførte regjeringen en rekke tiltak for å begrense spredningen av viruset, deriblant reiserestriksjoner som har medført betydelige konsekvenser for luftfarten. Antall flygninger ble kraftig redusert og det har ført til store inntektstap for luftfartsbransjen. Det er fremdeles usikkert når reiserestriksjonene oppheves helt. Norge er det landet i Europa som har hatt lavest prosentvis nedgang i antall flygninger i 2020. I Norge er antall kommersielle flybevegelser redusert med 38 % sammenlignet med 2019.

Antall landinger med norske kommersielle luftfartøy.

Med landinger menes alle landinger, også «touch-and-go» og «stop-and-go». Ved «touch-and-go» lander flyet på rullebanen, men tar av igjen uten å stoppe helt opp. «Stop-and-go» ligner på «touch-and-go», men ved denne manøveren stopper flyet helt opp før det tar av igjen.

Luftfartstilsynet mottok følgelig betydelig færre rapporter om luftfartstilfeller i 2020 enn for 2019; i 2019 mottok vi rapport om 9621 luftfartstilfeller, mens vi for 2020 fikk rapport om 5234 tilfeller. Dette tilsvarer en nedgang på 45,6 % og er en noe større reduksjon enn reduksjonen i det samlede tallet på flygninger. Figuren under viser utviklingen i antall rapporterte per tusen landinger. Av figuren ser vi at rapporteringsraten har gått ned. Dette er en utvikling vi må følge med på, siden rapporterte tilfeller er viktig for å overvåke tilstand og utvikling i flysikkerheten.

Antall rapporterte tilfeller per 1000 landinger i norsk luftfart.

Tiltakene som ble innført i Norge og resten av Europa i forbindelse med pandemien medførte raskt et behov for tilpasninger og unntak for aktørene i luftfarten. Det felleseuropeiske regelverket (forordning (EU) 216/2008) har tatt høyde for at det i visse situasjoner kan være behov for å gjøre unntak fra regelverket. I 2020 fattet Luftfartstilsynet totalt 40 vedtak om unntak fra det felleseuropeiske flysikkerhetsregelverket, åtte vedtak om unntak fra securityregelverket og ni dispensasjoner etter nasjonalt regelverk. Unntakene og dispensasjonene ble gitt for at luftfarten skulle være i stand til å operere i perioden. Vedtakene er basert på Luftfartstilsynets vurderinger og dialog med den enkelte operatør om ivaretakelse av sikkerhetskrav. Det er lagt til grunn at regelverket skal følges så langt det er mulig.

På grunn av restriksjoner i forbindelse med pandemien måtte planlagte tilsynsaktiviteter utsettes, men Luftfartstilsynet gjennomført også endel tilsyn som fjernrevisjoner i perioden mars til desember. I juni 2020 vurderte Luftfartstilsynet at spesielt to forhold i forbindelse med covid-19 kunne medføre ny risiko og potensielt påvirke luftfartsaktørenes sikkerhetsytelse: Økonomi i selskapene og human factors (menneskelige faktorer). Luftfartstilsynet har dermed viet disse områdene særskilt oppmerksomhet, både gjennom dialog i kontaktmøter og i tilsynene. De store kommersielle flyselskapene jobber med kostnadskutt og innsparingsprogram. Det er stor usikkerhet om hvordan situasjonen med permitteringer og oppsigelser vil utvikle seg fremover. Luftfartstilsynets inntrykk er at aktørene likevel legger stor vekt på flysikkerhetsarbeid og at det gjøres gode risikovurderinger. Kompleksiteten i operasjonene er mindre på grunn av mindre trafikk og press på regularitet. Det er varierende hvordan pandemien har påvirket de mindre selskapene. Noen opplever økt etterspørsel mens andre har en utfordrende økonomisk situasjon og permitteringer. Flyplassoperatører og tjenesteytere innen flysikring er i en vanskelig situasjon grunnet bortfall av inntekter. Disse organisasjonene har startet effektiviseringsprosesser og kostnadskutt, men er avhengig av støtteordninger for å opprettholde driften.

Mange ansatte i bransjen befinner seg i en usikker situasjon med permitteringer, oppsigelser og risiko for smitte. Dette kan påvirke mentalt fokus i jobbsammenheng og kan potensielt få konsekvenser for utførelsen av arbeidsoppgaver. Funnene etter våre tilsyn bekrefter at en stor andel av de ansatte i bransjen opplever bekymring rundt jobbsikkerhet, særlig i de kommersielle flyselskapene og hos private lufthavner. Risikofaktorene knytter seg først og fremst til å opprettholde trening og ferdigheter hos operativt personell. Reiserestriksjoner, begrenset tilgang til simulator og anstrengt økonomi har gjort det krevende for aktørene å opprettholde planlagt trening. En annen risikofaktor er at det er delvis permitteringer i sentrale funksjoner i mange selskap og generelt lite tilstedeværelse. Dette kan påvirke selskapenes oppfølging av luftfartstilfeller og sikkerhetskultur.

Luftfartstilsynet har erfart at operatørene arbeider konsekvent i henhold til sine styringssystemer (SMS) og gjennomfører risikoanalyser og tiltak for å motvirke eventuelle negative konsekvenser av pandemien. Luftfartstilsynet vil fortsette å følge situasjonen nøye i 2021. Avhengig av vaksinedistribusjon og framtidig etterspørsel etter flyreiser forventes det at norsk luftfart vil være tilbake på 2019-nivå i 2023/2024.

Rapporterte tilfeller

Luftfartstilsynet har mottatt flere henvendelser om hva rapporterte hendelser og ulykker sier om effektene av koronapandemien. Tilfellene i den nasjonale databasen for hendelser og ulykker kodes for å være søkbare og for å kunne lage statistikk. Databasen og kodesettene er internasjonale, og det er ingen spesifikke koder som entydig beskriver tilfeller som er direkte eller indirekte knyttet til pandemien. Det medfører at Luftfartstilsynets tellinger kan være noe upresise. Databasesøk for å fange de rapportene som direkte refererer til covid-19 eller koronaviruset resulterte i 43 tilfeller i 2020, som fordeler seg slik over året:

Rapporterte tilfeller som direkte handler om koronapandemien.

Disse tilfellene handler i grove trekk om ansatte som utrykker bekymring for retningslinjene arbeidsgiver har satt for å håndtere situasjonen, passasjerer som ikke følger smittevernregler, utfordringer knyttet til redusert bemanning, samt fatigue hvor bekymringer eller smittevernregler knyttet til pandemien er nevnt som bidragsfaktor. Det er ikke rapportert om noen ulykker eller alvorlige hendelser som direkte kan relateres til pandemien.

Det vi imidlertid ser er at det i tillegg er noen rapporterte tilfeller som kan knyttes til pandemien selv om korona eller covid-19 ikke nevnes direkte i rapporten. Det har for eksempel kommet inn en del rapporter knyttet til utfordringer med å få passasjerer til å bruke munnbind hvor begrepene ikke nevnes. Luftfartstilsynet har også mottatt noen rapporter som beskriver misforståelser som følge av endrede åpningstider for enkelte luftrom og lufthavner. Sistnevnte rapporter kommer ikke i forbindelse med ruteflyging, men fra private operatører og mindre, kommersielle aktører.

Luftfartstilsynet har i tillegg sett på type rapporterte tilfeller for 2020 mot tidligere år for å identifisere tilfeller som skiller seg ut og som indirekte kan være knyttet til effekter av pandemien. De fleste funnene er typer tilfeller hvor antall rapporter har gått mer ned enn nedgangen i aktivitet skulle tilsi, men vi ser og noen eksempler på type tilfeller med økt rapportering i 2020.

Av de tilfelletypene vi har mottatt færre rapporter om kan en større reduksjon i rapportering av fatigue nevnes, les mer om dette her, samt en betydelig nedgang i personskader i kabinen, les mer om dette her.

Blant de tilfelletypene Luftfartstilsynet har mottatt flere rapporter om er tilfeller relatert til bemanning innen støttetjenestene i luftfarten. Antall slike saker er tredoblet sammenlignet med 2019. De fleste rapportørene beskriver for lav bemanning i forhold til oppgavene. Luftfartstilsynet har dialog med aktørene angående dette. Rapporteringen til Luftfartstilsynet viser også en oppgang i funn av fremmedlegemer på lufthavner (FOD: Foreign Object Debris/Damage). Rapportørene beskriver i stor grad avfall i bagasjetraller og søppel og steiner på taxi- og rullebaner. Et fåtall av tilfellene med funn av gjenstander resulterte i skader på luftfartøyet, og ingen resulterte i personskader.

På nåværende tidspunkt er det ikke mulig å si noe konkret om de langsiktige konsekvensene av pandemien på flysikkerheten. Det vil være særlig viktig å være oppmerksom på mulige framtidige risikoer som kan vokse fram som sen-effekter av pandemien. 

Del 1: Tilstanden i norsk luftfart ut fra ulykker og hendelser

Alvorlighetsklassifisering

Luftfartstilsynet følger definisjon gitt i den internasjonale organisasjonen for sivil luftfarts (ICAO) Annex 13 Aircraft Accident and Incident Investigation for hvilken alvorlighetsklassifisering et luftfartstilfelle skal ha.

Definisjonene er som følger:

Tilfelle: På engelsk benyttes begrepet «occurrence» som en samlebetegnelse på ulykker og hendelser i luftfarten. Den norske oversettelsen av occurrence er tilfelle.

Hendelse: Et luftfartstilfelle, som ikke er en ulykke, assosiert med operasjonen til et luftfartøy som har påvirket eller kunne ha påvirket operasjonens sikkerhet.

Alvorlig hendelse: Et luftfartstilfelle som etter forholdene med høy sannsynlighet kunne ha resultert i en ulykke. Det er kun resultatet av tilfellet som skiller en ulykke og en alvorlig hendelse.

Ulykke: Innen luftfart er en ulykke definert som et tilfelle assosiert med et luftfartøys operasjon som, innen bemannet luftfart, har funnet sted i tidsrommet fra en person har gått om bord i et luftfartøy med intensjon om en flygning, til alle om bord har forlatt fartøyet, som førte til:

  • At en person ble fatalt eller alvorlig skadd som et resultat av å ha:
    • Befunnet seg i fartøyet, eller
    • vært i direkte kontakt med en fartøydel, inkludert deler som kan ha løsnet fra luftfartøyet, eller
    • blitt direkte eksponert for jetstrøm fra motorene til et luftfartøy,

unntatt når skadene kom av naturlige årsaker, ble selvpåført eller påført fra andre personer, eller når skadene er på blindpassasjer gjemt utenfor områder som normalt er tilgjengelig for passasjerer og besetning; eller

  • At luftfartøyet ble påført skade eller strukturell svikt som:
    • Påvirker luftfartøyets strukturelle styrke, ytelse eller flygeegenskaper negativt, og normalt ville krevd større reparasjoner eller utskiftning av den berørte delen, unntatt motorsvikt eller -skade, når skaden er begrenset til motoren, motordekslene eller -tilbehør; eller for skade begrenset til propellene, vingetipper, antenner, dekk, bremser, kledning, små bulker eller punkteringshull i fartøyets ytre lag; eller
  • At luftfartøyet er totalt utilgjengelig.

Svært forenklet kan man si at en ulykke handler om store skader på mennesker eller luftfartøy, og en alvorlig hendelse kan ses på som en nesten-ulykke.

Ruteflyging

Ruteflyging er definert som transport av passasjerer, gods eller post for et avtalt beløp eller annen godtgjørelse. Ruteflyging er kommersiell luftfart og en vesentlig del av norsk luftfart. I årene før koronapandemien gjennomførtes det rundt 400 000 flygninger i året med norske rutefly og rundt 40 millioner passasjerer ble transportert i og mellom inn- og utland. Ruteflyging er den operasjonstypen innen luftfart som ble sterkest preget av reiserestriksjonene som en følge av koronapandemien, og i 2020 var det omtrent 54 % færre landinger med norske rutefly sammenlignet med 2019.

Det var i 2020 tre store kommersielle ruteoperatører som rapporterer til Luftfartstilsynet. I tillegg kommer det rapporter til Luftfartstilsynet om luftfartstilfeller hvor utenlandske aktører som opererer i Norge har vært involvert.

Ulykker og personskader

Det er svært få ulykker med norske rutefly. Figuren under viser utviklingen i antall ulykker og i aktiviteten, målt ved antall landinger, med norske rutefly. Som figuren viser, har det ikke skjedd noen fatale ulykker i denne sektoren i årene fra og med 1994. Namsosulykken i 1993 var den siste fatale ulykken med norsk rutefly, da omkom seks personer. Imidlertid omkom fire personer i en ulykke ved Stord lufthavn i 2006 med et utenlandsk fly. Denne er ikke med i figuren under siden Luftfartstilsynet ikke har oversikt over antall landinger med utenlandske aktører.

Ruteflyging – ulykker og aktivitet.

Ingen personer omkom eller fikk alvorlige skader i norsk ruteflyging i 2020, og antall lettere personskader gikk markant ned sammenliknet med året før: Bare seks personer ble lettere skadet i 2020, mot 35 i 2019. Blant de seks personene var det to passasjerer, de øvrige var besetningsmedlemmer.

Personskader innen ruteflyging.
I 2019 falt en passasjer på vei ned fra utgangen, før vedkommende kom inn i ruteflyet, og omkom senere. Dette regnes ikke som en luftfartsulykke.

Årsakene til den store nedgangen i personskader i 2020 kan i stor grad tilskrives effektene av koronapandemien. Halveringen i flybevegelser var en bidragsfaktor, men normalisering av antall personskader viser fortsatt en stor nedgang: I 2019 var det 9,3 personskader per 100 000 landinger, mens i 2020 var det bare 3,4 personskader per 100 000 landinger. Pandemien bidro ikke bare til langt færre flygninger, det ble også innført restriksjoner i kabinen som f.eks. ingen servering og en anmodning til passasjerer om å i størst mulig grad bli sittende i setet under hele flygningen. I tidligere år er flere av personskadene relatert til servering eller fallskader ifm. at kabinbesetningen ikke sitter fastspent ved turbulens. Slike skader ble det naturlig nok rapportert lite av i 2020.  

Sikkerhetsmål og status

I det norske flysikkerhetsprogrammet av 27. juni 2017 framkommer det første settet av flysikkerhetsmål. Målene angir en ønsket reduksjon i sannsynligheten for ulykker innen kommersiell luftfart med norske fly og helikoptre.

Et av målene for femårsperioden 2017-2021 sett under ett er at ulykkesraten for tunge, kommersielle fly skal reduseres til under 0,2, altså under 0,2 ulykker per 100 000 landinger. Dette kapitelet omhandler ruteflyging, mens flysikkerhetsmålet dekker alle kommersielle fly som veier over 5 700 kg. Dermed inkluderer målperioden for flysikkerhetsmålet to ulykker, mens det i samme periode har skjedd én ulykke med norske rutefly. Uavhengig av dette ligger sektoren godt an til å nå målet.

Mål for 2017–2021 Rate siste fem år (2016–2020) Rate hittil i målperioden (2017–2020)
0,2 0,1 0,14


Figuren under viser utviklingen i antall ulykker og femårs ulykkesrater med rutefly (figuren viser altså operasjonstypen ruteflyging, ikke alle tunge, kommersielle fly). Ulykkesratene varierer noe fra år til år, men bildet viser en generell nedgang. 

Ruteflyging – ulykkesrater.
Femårsraten er samlet antall ulykker de siste fem årene, dividert med totalt antall landinger de fem siste årene. I figuren er femårsraten plottet det siste året i perioden. Punktet for 2020 viser dermed ulykkesraten for årene 2016-2020 samlet.

Luftfartshendelser

Ruteflyging er den sektoren Luftfartstilsynet mottar flest rapporter om. Dette er en naturlig følge av den, vanligvis, store aktiviteten innenfor sektoren sett i forhold til øvrige sektorer i norsk luftfart.

Tilfellekategorier

ICAO har utarbeidet et sett begreper for å kategorisere luftfartsulykker og -hendelser slik at analytikere kan finne sikkerhetsrelaterte trender. Denne kategoriseringen benyttes i Luftfartstilsynets database over rapporterte tilfeller og refereres til som tilfellekategorier (engelsk: occurrence category) som er en slags grovsortering av hva som skjedde. Et tilfelle kan være tilknyttet mer enn én tilfellekategori, antall registrerte tilfellekategorier kan mao. ikke benyttes til å telle totalt antall tilfeller. Ønsker du å lese mer om hva hver enkelt tilfellekategori inneholder kan du se her.

Figuren under viser hvordan rapporterte tilfeller innen ruteflyging for 2020 fordeler seg over tilfellekategoriene. Her er alle ulykker og hendelser som er registrert i Luftfartstilsynets database inkludert, også tilfeller med utenlandskregistrerte luftfartøy (ulykker med utenlandsregistrerte luftfartøy regnes ikke med ifm. flysikkerhetsmålene). I 2020 ble alle rapporterte tilfeller innenfor ruteflyging i Norge alvorlighetsklassifisert som hendelser. Det vil si at det ikke skjedde noen alvorlige hendelser eller ulykker innenfor sektoren.

Tilfeller innen ruteflyging for 2020 fordelt på tilfellekategorier.

Figuren viser at den største andelen av tilfeller innen ruteflyging for 2020 er kategorisert som «annet» (OTHR: Other). Kategorien dekker alle tilfeller som ikke dekkes av en annen kategori. Fatigue, som ble vanlig å rapportere fra 2017, ligger foreløpig under other-kategorien. Se eget sikkerhetstema for fatigue her. Rapporter om opplevd fatigue fra besetningsmedlemmer utgjør om lag 70 % av tilfellene som er kategorisert som other i 2020. Kategorien other omfatter også tilfeller som handler om regelverkskrav vedrørende bemanning. Ut fra antall tilfeller per 100 000 landinger har Luftfartstilsynet mottatt dobbelt så mange rapporter av denne typen i 2020 som i 2019. Noen av disse rapportene kommer fra besetningsmedlemmer som overskred flygetidsbestemmelsene da de fraktet hjem nordmenn i den uoversiktlige situasjonen i starten av pandemien. En del av tilfellene handler om ruteflygninger som har blitt gjennomført med færre besetningsmedlemmer enn det som er regelkravet. Fartøysjef har i disse tilfellene mulighet til å vurdere situasjonen og avgjøre om flygningen skal gjennomføres eller ikke.

Det er, per 100 000 landinger, en liten økning i rapporter relatert til sikkerhet mot hendelser som resultat av overlegg (SEC: Security related) i 2020 sett mot 2019. Økningen kan knyttes til utfordringer for besetningen med å få enkelte passasjerer til å overholde smittevernreglene som f.eks. bruk av munnbind. Totalt i 2020 mottok Luftfartstilsynet 41 rapporter angående utfordringer relatert til krav om at passasjerer skal bruke munnbind. Motstand hos passasjerer til å følge smittevernreglene hadde ifølge mange rapporter sammenheng med at passasjerene var beruset.

Figuren under viser utvalgte typer uregjerlig adferd blant ruteflypassasjerer. Røyking i kabinen har avtatt mer enn nedgangen i antall landinger alene skulle tilsi, mens vi ikke ser det samme mønsteret for berusede passasjerer.

Utvalgte typer uregjerlig atferd.

Offshore helikopter

Sektoren offshore helikopter er offshoreoperasjoner til, mellom og fra helikopterlandingsplasser på offshore-installasjoner eller relaterte skip, unntatt helikopterdekk på militære skip. Det kreves særskilt tillatelse for helikopteroperatører som skal drive med offshoreoperasjoner på norsk sokkel.

Det var en liten nedgang i antall landinger med offshore helikopter fra 2019 til 2020, men som figuren «Offshore helikopter – ulykker og aktivitet» viser har det alltid vært varierende aktivitet innenfor sektoren.

Helikopter på vei inn til offshore-installasjon.
Helikopter på vei inn. Foto: OLF/Tom Haga / Norsk olje og gass

Ulykker og personskader

Det var ingen ulykker med offshore helikopter i 2020. I likhet med året før var det heller ingen personer som omkom eller ble skadet innenfor sektoren i løpet av 2020. Offshore helikopter er en sektor med et generelt høyt sikkerhetsnivå. Likevel har det skjedd fatale ulykker: I 1992 skjedde det en ulykke med tre omkomne, og i 1997 skjedde det en ulykke med tolv omkomne. Etter disse har det kun skjedd én fatal ulykke med offshore helikopter, Turøy-ulykka i 2016.

Offshore helikopter – ulykker og aktivitet.
Vi har kun landinger med offshore helikopter fra og med 1999.

Sikkerhetsmål og status

I Norges flysikkerhetsprogram er det satt mål om at det ikke skal skje noen ulykker med offshore helikopter i femårsperioden 2017–2021. Det har ikke skjedd noen ulykker innenfor sektoren så langt i målperioden, dermed ligger offshore helikopter an til å nå femårsmålet. Tabellen under viser ulykkesraten for de siste fem årene og ulykkesraten hittil i målperioden. Ulykkesraten for perioden 2016–2020 er preget av de to ulykkene som fant sted i 2016.

Mål for 2017–2021 Rate siste fem år (2016–2020) Rate hittil i målperioden (2017–2020)
0,0 0,77 0,0

 

Luftfartshendelser

Figuren under viser hvordan rapporterte tilfeller relatert til offshore helikopter for 2020 fordeler seg over ICAOs tilfellekategorier. Alle ulykker og hendelser i Luftfartstilsynets database er med i figuren, også de hvor helikopteret er registrert i utlandet. I 2020 ble to av tilfellene med offshore helikopter alvorlighetsklassifisert som alvorlige hendelser, SHK er ikke ferdig med å undersøke disse og dermed er ikke alle relevante forhold kjent ennå. Én av de alvorlige hendelsene er kategorisert som sterke vindkast (WSTRW: Windshear or thunderstorm») og kontrollert flygning inn i eller mot terreng (CFIT: Controlled flight into or towards terrain). Den andre er kategorisert som motorfeil (SCF-PP: System failure (powerplant)). De øvrige tilfellene er hendelser.

Tilfeller innen offshore helikopter for 2020 fordelt på tilfellekategorier.

Den tilfellekategorien Luftfartstilsynet mottok flest rapporter om innenfor offshore helikopter i 2020 var tekniske feil for alle deler unntatt motoren (SCF-NP: Sys. Failure (non-powerplant)). Her inngår også varsel om tekniske feil som i etterkant viste seg å være ubegrunnet. Alle tilfellene i kategorien for 2020 er alvorlighetsklassifisert som hendelser. Den typen tilfelle det er rapportert mest om er at helikopteret returnerte til avgangssted på grunn av teknisk feil eller varsel om teknisk feil.

Sammenlignet med 2019 var det i 2020 en betydelig nedgang i antall rapporter med offshore helikopter relatert til lufttrafikktjenesten, styring av luftrom og flynavigasjonstjenesten (ATM: ATM/CNS (Air Traffic Management/Communications, Navigation and Surveillance service)). Størstedelen av nedgangen er knyttet til utfordringer med koordinering av lufttrafikken. Siden det i 2020 sammenlignet med 2019 var en total nedgang i antall landinger med norske luftfartøy på 38 % er det naturlig å anta at færre koordineringsrelaterte tilfeller kan ha sammenheng med færre luftfartøy i luften samtidig.

Innlands helikopter

Innlands helikopter regnes i denne sammenheng som all kommersiell helikoptervirksomhet, unntatt offshore-virksomhet. Dette omfatter blant annet lasteflyging, ambulanseflyging, reindrift, linjeinspeksjon og passasjerflyging. Privatflyging med helikopter er ikke med i denne oversikten, men er inkludert i privatflyging.

Det var en gradvis økning i antall landinger med innlands helikopter fram mot 2018, før antallet sank med omtrent 13 % fra 2018 til 2019. Nedgangen fortsatte i 2020; det var omtrent 16 % færre landinger med innlands helikoptre i 2020 sett mot 2019.

Ulykker og personskader

Innlands helikopter har historisk vært en mer ulykkesutsatt sektor enn ruteflyging og offshore helikopter. Sektoren ble rammet av to ulykker i 2020. Begge skjedde i forbindelse med flyging med underhengende last. I begge ulykkene ble piloten lettere skadd, men ingen omkom. I tillegg pådro én passasjer seg mindre skader i forbindelse med landing og avlessing av last, dette tilfellet ble ikke klassifisert som en ulykke. Figuren under viser antall ulykker og antall landinger med innlands helikoptre fra og med 1993.

Innlands helikopter – ulykker og aktivitet.

Sikkerhetsmål og status

I Norges flysikkerhetsprogram er det satt mål for femårsperioden 2017–2021 om at ulykkesraten for innlands helikopter skal reduseres til under 1,0, det vil si færre enn én ulykke per 100 000 landinger. Når en tar aktivitetsnivået innen bransjen i betraktning er trenden positiv: Ulykkesraten, dvs. antall ulykker per 100 000 landinger, går nedover for norske innlandshelikoptre.

Mål for 2017–2021 Rate siste fem år (2016–2020) Rate hittil i målperioden (2017–2020)
1,0 0,7 0,65


Figuren under viser hvordan antall ulykker og femårs ulykkesrater for innlands helikopter har utviklet seg fra 1993 til 2020.

Innlands helikopter – ulykkesrater.
Femårsratene er totalt antall ulykker for fem påfølgende år dividert med totalt antall landinger de fem siste årene. I figuren er femårsraten plottet det siste året i perioden. Punktet for 2020 viser dermed ulykkesraten for årene 2016–2020 samlet.

Luftfartshendelser

Figuren under viser hvordan rapporterte tilfeller relatert til innlands helikopter for 2020 fordeler seg over ICAOs tilfellekategorier. Alle tilfeller er med, også de hvor helikopteret ikke er norskregistrert. 

Tilfeller innen innlands helikopter for 2020 fordelt på tilfellekategorier.

Den tilfellekategorien Luftfartstilsynet mottok flest rapporter om innenfor innlands helikopter i 2020 var tilknyttet flyginger med underhengende last (EXTL: External load related occurrences). 2017 er det året vi mottok flest rapporter knyttet til dette. Siden da har antall rapporter om underhengende last sunket, fram til 2020 hvor vi ser en økning. Det kan være mange årsaker til utviklingen. Flysikkerhetsforum for innlands helikopter har i de senere årene hatt spesiell oppmerksomhet rundt tap av last ved flygninger med underhengende last. Den største andelen av rapportene knyttet til denne tilfellekategorien handler om at underhengende last har falt ut av slyngen. Begge ulykkene innenfor sektoren i 2020 skjedde i forbindelse med flyging med underhengende last. Dette betyr ikke nødvendigvis at operasjonen i seg selv var årsaken til at fartøyet forulykket. I disse ulykkene beskrives blant annet vær som en medvirkende faktor i tillegg. Bortsett fra de to personene som pådro seg mindre skader i ulykkene, var det i 2020 ingen personskader i forbindelse med flyging med underhengende last.

Rapporterte tilfeller knyttet til underhengende last per 100 000 landinger.
Figuren viser ikke totalt antall tilfeller knyttet til underhengende last, men antall tilfeller per 100 000 landinger.

Kollisjon/nesten-kollisjon i lufta (MAC: Airprox/(near) midair collision) utgjorde en større andel av rapportene innen sektoren i 2020 enn i 2019, men antallet er likevel redusert. Det er viktig å presisere at selv om ordlyden i kategorien høres alvorlig ut trenger det ikke å bety noe mer enn at to luftfartøy kom nærmere hverandre enn det som var intensjonen, uten at det var reell fare for kollisjon. Kategorien omfatter både faktiske kollisjoner i luften (som ikke har skjedd i norsk, kommersiell luftfart så lang tilbake i tid som Luftfartstilsynets oversikt strekker seg) og forløpere til slike kollisjoner (nærpassering). I 2020 var det ingen ulykker eller alvorlige hendelser blant tilfellene i kategorien. Enkelte av tilfellene resulterte i at piloten i et av de involverte fartøyene foretok en unnamanøver for å forhindre en mulig kollisjon eller farlig situasjon. 

Kategorien andre (OTHR: Other) inneholder tilfeller som ikke dekkes av en annen kategori. Ingen av tilfellene i denne kategorien i 2020 er klassifisert til ulykke eller alvorlig hendelse. Det var heller ingen av hendelsene som førte til personskader, men det skjedde én hendelse som resulterte i mindre skader på helikopteret.

For innlands helikopter er de fleste rapportene som omhandler sikkerhet mot hendelser som resultat av overlegg (SEC: Security related) knyttet til laserstråle mot helikopteret. I 2020 førte ingen av disse tilfellene til ulykker eller personskader.

Privatflyging

Småfly på apron.
Luftfartstilsynet jobber målrettet med å bedre sikkerhetstilstanden innen privatflyging. Foto: Luftfartstilsynet

I denne sammenheng er privatflyging definert som fritidsflyging, altså den flygeaktivitet mennesker bedriver i tiden utenom arbeid. Dette inkluderer også trening til privatflysertifikat gjennom flyklubb. I forbindelse med etablering av flysikkerhetsmål for privatflyging har Luftfartstilsynet delt aktiviteten inn i privat motorfly, selvbygget motorfly, mikrofly og privat helikopter. For privat helikopter har vi ikke tilstrekkelig datagrunnlag for å sette et mål per i dag.

Private aktører rapporterer ikke produksjonsdata (flytimer, landinger osv.) til Luftfartstilsynet på samme måte som kommersielle aktører, dermed er det mer utfordrende å si noe om sikkerhetsnivået i sektoren. Det er i tillegg uklare skiller på hva som regnes som privatflyging, slik at det ikke alltid er lett å skille ut hva som skal regnes med i statistikken og hva som hører hjemme i en annen sektor. Ved å gjøre et estimat kan det se ut til at antall flytimer innen privatflyging (unntatt flytimer med privat helikopter) har gått ned med omtrent 17 % fra 2019 til 2020. Aktiviteten har altså gått mindre ned enn aktiviteten innen kommersiell luftfart, til tross for at luftrommet i en periode våren 2020 var stengt for det meste av privatflygingsaktiviteter (luftrom ble stengt for såkalt VFR-flyging, og de fleste privatflygninger foregår som VFR-flyging).

Ulykker og personskader

Kommersiell luftfart er underlagt langt strengere regelverk og har på alle områder helt andre rammebetingelser enn privatflyging. Det resulterer i at sikkerhetsnivået er langt lavere innen privatflyging. I 2020 inntraff det i alt elleve ulykker innenfor sektoren, én av disse var med et svenskregistrert fly og er derfor ikke med i figuren under.

Privatflyging – ulykker og flytimer.
*For mikrofly er det kun fatale ulykker og ulykker med alvorlig personskade som er rapporteringspliktig til Luftfartstilsynet. **Flytimer med privat helikopter er ikke med her. Luftfartstilsynet har ikke oversikt over antall flytimer med privat helikopter, men vi antar at nivået er rundt 4000 timer i året.

Seks av privatflyulykkene i 2020 skjedde med motorfly (inkl. selvbygde), to ulykker skjedde med seilfly, og to ulykker skjedde med mikrofly. Det var ingen omkomne i ulykkene med motorfly og seilfly. I begge ulykkene med mikrofly omkom én person i tillegg til at den andre personen om bord ble lettere skadet. Ulykker med mikrolette luftfartøy er rapporteringspliktige til Luftfartstilsynet dersom noen ble alvorlig skadet eller omkom som følge av ulykken, så vår oversikt kan være mangelfull når det gjelder ulykker som bare medfører materiell skade eller lettere personskade. Det var ingen ulykker med privat helikopter i 2020.

Flysikkerhetsmål

Luftfartstilsynet mener at flysikkerheten innen privatflyging må bli bedre. I 2019 fastsatte vi derfor, i dialog med Norges luftsportforbund (NLF) og Samferdselsdepartementet, flysikkerhetsmål for fire grupper av privatflyging: Selvbygde fly, øvrige motorfly, seilfly og mikrofly. For alle gruppene innebærer flysikkerhetsmålet en konkret reduksjon i ulykkesrate (for mikrofly: fatal ulykkesrate) i perioden 2019–2028, sett i forhold til forrige tiårsperiode:

  • Selvbygde motorfly: Mål om ulykkesfrekvens under 60 ulykker per 100 000 flytimer for årene 2019–2028 sett under ett.
  • Privat motorfly, unntatt selvbygde: Mål om ulykkesfrekvens under 13 ulykker per 100 000 flytimer for årene 2019–2028 sett under ett.
  • Seilfly: Mål om ulykkesfrekvens under 20 ulykker per 100 000 flytimer for årene 2019–2028 sett under ett.
  • Mikrofly: Mål om fatal ulykkesfrekvens under 2 fatale ulykker per 100 000 flytimer i perioden 2019–2028 sett under ett.

Tiårs ulykkesrate – privatflyging.

Figuren over viser tiårs ulykkesrate for henholdsvis motorfly unntatt selvbygde, selvbygde motorfly og seilfly. I figuren er alle ulykker med norskregistrerte fly med og det skilles ikke på ulykker med og uten omkomne. Den stiplete linjen under hver av ratene representerer tiårsmålet for hver fartøytype. Antall ulykker per år har de ti siste årene variert mellom tre og 13 for privatflyging samlet.

Tiårs fatal ulykkesrate – privatflyging.

For mikrofly har Luftfartstilsynet, som nevnt, kun full oversikt over fatale ulykker og flysikkerhetsmålet baserer seg dermed på fatal ulykkesrate. Figuren over viser tiårs fatal ulykkesrate for mikrofly, og for sammenlikningens skyld også de øvrige flytypene som benyttes ved privatflyging. Den blå stiplete linjen viser flysikkerhetsmålet for mikrofly.

Siden Luftfartstilsynet mener at flysikkerheten kan bli bedre innenfor privatflyging skal målene være noe å strekke seg mot. Ulykkesraten for 2020 er høyere enn målet for alle gruppene.

Luftfartstilsynet jobber målrettet med å bedre sikkerheten innenfor sektoren og i 2020 ble det gjennomført flere større tiltak:

  • Det er tatt i bruk en egen policy for sikkerhetsformidling innenfor privatflyging.
  • Det er etablert en ordning for sikkerhetsbrev via e-post til alle privatflygere (både fly- og helikopterpiloter). I 2020 ble det sendt ut ca. 21 600 e-poster.
  • Det er utarbeidet og publisert nettkurs for privatflygere.
  • Informasjon fra EASA rettet mot privatflygere er videreformidlet nasjonalt.

Luftfartshendelser

Majoriteten av rapporterte tilfeller omhandlende privatflyging er alvorlighetsklassifisert som hendelser. Elleve av tilfellene var ulykker (én med svenskregistrert luftfartøy), mens det ikke var noen alvorlige hendelser med privatflyging i 2020. Figuren under viser hvordan rapporterte tilfeller relatert til privatflyging for 2020 fordeler seg over ICAOs tilfellekategorier. Alle tilfeller er med i figuren, også de som handler om utenlandskregistrerte luftfartøy. 

Tilfeller innen privatflyging for 2020 fordelt på tilfellekategorier.

Av tilfeller hvor privatflyging er involvert mottar Luftfartstilsynet flest rapporter om navigasjonsfeil (NAV: Navigation error). Navigasjonsfeil kan føre til at piloter flyr inn i et luftrom uten klarering, dette kalles luftromsinntrengning. Luftromsinntrengning som involverer privatflyging blir i hovedsak rapportert av lufttrafikktjenesten eller piloter i andre luftfartøy. Dette betyr at en del privatflygere kan og bør rapportere mer til Luftfartstilsynet. NLF har de siste årene jobbet med å legge til rette for at medlemmer enkelt kan rapportere om ulykker og hendelser via sitt observasjonsregistreringssystem (OBSREG). Tilfeller som er rapporteringspliktige til Luftfartstilsynet blir videreformidlet til oss fra NLF. Luftfartstilsynet ser positivt på en slik løsning og regner med en økning i rapportering fra denne delen av luftfarten.

Komponent- og systemfeil (SYS-PP/SYS-NP: System failure powerplant/non-powerplant) viser til svikt eller varsel om svikt i ulike komponenter. I 2020 fikk vi flest rapporter relatert til utfordringer i forbindelse med hjul, bremser eller stempelmotorer. Ingen av disse tilfellene er klassifisert som ulykker.

Luftfartstilsynet mottar også rapporter hvor privatflyging er involvert i tilfellekategorien kollisjon/nesten-kollisjon i luften (MAC: Airprox/(near) midair collisions). Det er viktig å presisere at selv om ordlyden i kategorien høres alvorlig ut trenger det ikke å bety noe mer enn at to luftfartøy kom nærmere hverandre enn det som var intensjonen, uten at det var en reell fare for kollisjon. Kategorien omfatter både faktiske kollisjoner i luften og forløpere til slike ulykker (nærpasseringer). Så langt Luftfartstilsynets oversikter strekker seg har vi kun én ulykke hvor to luftfartøy har kollidert i luften. Ulykken skjedde i 2009 mellom to seilfly i samme termikkboble. Flyene ble totalskadde, mens pilotene (som var de eneste om bord) kom fra ulykken med lettere skader. SHK har gransket ulykken og gitt ut rapport.

Droner

Rapporteringsplikten for droner er regulert i BSL A 1-3, forskrift om rapporterings- og varslingsplikt ved luftfartsulykker og luftfartshendelser mv. For droner under 150 kg er det kun rapporteringsplikt dersom luftfartstilfellet resulterte i, eller kunne ha resultert i, fatal eller alvorlig personskade eller at et annet luftfartøy var involvert. Les mer om lover og regler for droneflyging her.

Figuren under viser alle rapporterte tilfeller om droner i Luftfartstilsynets database over luftfartsulykker og -hendelser. Vi ser at en betydelig andel av tilfellene som handler om droner kan relateres til konflikt mellom to fartøy i lufta.

Rapporterte tilfeller som involverer droner.

Siden 2019 har vi mottatt stadig færre rapporter om droner i konflikt med bemannet luftfart sammenlignet med toppåret 2018. Øvrige tilfeller som involverer droner, dreier seg i hovedsak om droner som befinner seg et sted de ikke har lov til å være.

Det er stort sett lufttrafikktjenesten og kommersielle luftfartsaktører som rapporterer om tilfeller som involverer droner. Vi har hittil i Norge ikke opplevd kollisjon mellom rutefly og droner. I 2014 skjedde det en nærpassering mellom en drone og et fly med syv personer om bord der det antas at dronen var maks 50 meter fra flyet. Hendelsen ble ikke klassifisert som alvorlig da SHK mener at det ikke var en reell kollisjonsfare. SHK valgte likevel å undersøke saken siden den anses som bekymringsvekkende, og involverte uautorisert bruk av drone innenfor kontrollert luftrom. Du kan lese rapporten her.

En drone hovrer over bakken, klar til å filme en eng i solnedgang.
For droner under 150 kg er det kun rapporteringsplikt dersom luftfartstilfellet resulterte i, eller kunne ha resultert i, fatal eller alvorlig personskade eller at et annet luftfartøy var involvert. Foto: Andreas Psaltis / Unsplash

Del 2: Identifiserte trender: Sikkerhetstema

SAS- og Norwegianfly på stand på Oslo lufthavn
Rullebaneinntrengning er tilstedeværelsen av et luftfartøy, et kjøretøy eller en person på en aktiv rullebane eller dens beskyttende områder som ikke skal være der. Foto: Luftfartstilsynet

Hva er et sikkerhetstema?

Et sikkerhetstema er en innramming av noe som kan påvirke flysikkerheten, det være seg en tilstand, et scenario, en barriere eller en forløper til en ulykke. Temaene kan være generelle og angå hele luftfarten, eller spesifikke for enkelte luftfartsaktiviteter, aktørgrupper eller lignende. Et sikkerhetstema er et tema som har med sikkerheten å gjøre!

Fire vesentlige sikkerhetstema

Noen typer tilfeller vil alltid være vesentlige innen flysikkerhet. Luftfartstilsynet ønsker å vie tilfellekategoriene konflikt i lufta (MAC: Airprox/(near) midair collisions), tap av kontroll i lufta (LOC-I: Loss of control - inflight), rullebaneinntrengning (RI: Runway incursion) og konflikt med terreng (sistnevnte er en samling av tilfellekategoriene CFIT: Controlled flight into or toward terrain, CTOL: Collision with ocstacles during take-off and landing og LALT: Low altitude operations) ekstra oppmerksomhet siden disse typer tilfeller, når de først finner sted, har potensial til å resultere i ulykker med store menneskelige tap og skader.

Konflikt i lufta (MAC)

Tilfelletypen konflikt i lufta er forløpere til kollisjon mellom to (eller flere) luftfartøy i lufta. Det vil si at to luftfartøy har fløyet nærmere hverandre enn de skulle. Dette inkluderer tilfeller av luftromsinntrengning (Airspace infringement), brudd på avstandskrav (Separation minima infringement) og tilfeller som involverer trafikkvarslings- og kollisjonsunngåelsessystemet (Traffic collision avoidance system, TCAS) til luftfartøyet, blant flere. Også faktisk kollisjon mellom luftfartøy i lufta inngår i gruppen konflikt i lufta.

Tips!

Klikk på diagrammene for større bilde.

Konflikt i lufta – MAC.

Antall tilfeller av konflikt i lufta er i 2020 mer enn halvert sammenlignet med 2019. Dette er en naturlig følge av lavere aktivitet. Ikke bare har hvert enkelt luftfartøy flydd mindre, men det har vært færre luftfartøy i lufta samtidig. I Luftfartstilsynets database har vi 31 tilfeller av konflikt i lufta som er klassifisert som alvorlige hendelser fra 2001 til og med 2020. Siste alvorlige hendelse av denne tilfelletypen fant sted i 2017. Det har også skjedd én ulykke i 2009 der to seilfly kolliderte i luften, for mer informasjon om ulykken se kapitlet om privatflyging.

Tap av kontroll i lufta (LOC-I)

Tap av kontroll er tilfeller hvor fartøysjef helt eller delvis mister kontroll over et luftfartøy i lufta. Kontrolltapet kan komme av mange ulike forløpere og bidragsfaktorer som f.eks. vær eller feil på systemer eller komponenter. Tilfeller med tap av kontroll innebærer høy risiko for å ende med en ulykke. Figuren under viser at vi i norsk luftfart har hatt én eller flere ulykker knyttet til tap av kontroll hvert år de siste ti årene. Majoriteten av ulykkene har skjedd innenfor privatflyging.

Tap av kontroll i lufta – LOC-I.
NB! 11 av ulykkene er med drone: 2012: 1, 2014: 1, 2015: 6, 2016: 1, 2018: 2.

På grunn av lavere aktivitet i 2020 er det i realiteten en økning av antall rapporterte tilfeller med tap av kontroll fra 2019 til 2020. Det et også en markant økning i rapporterte tilfeller med tap av kontroll fra 2017 til 2018. Luftfartstilsynet har ikke grunnlag for å si noe sikkert om årsaken til den årlige variasjonen i antall rapporterte tilfeller om tap av kontroll. Vi kan anta at det f.eks. i noen år er dårligere vær enn andre år og at dette er en medvirkende årsak.

Rullebaneinntrengning (RI)

Rullebaneinntrengning er tilstedeværelsen av et luftfartøy, et kjøretøy eller en person på en aktiv rullebane eller dens beskyttende områder som ikke skal være der. Dette skjer enten fordi noen har entret rullebanen uten gyldig klarering, eller fordi lufttrafikktjenesten feilaktig har klarert noen til å entre rullebanen. Rullebaneinntrenging er en direkte forløper til kollisjon på rullebanen og utgjør på verdensbasis i underkant av 1 % av de fatale ulykkene. I Luftfartstilsynets oversikter har vi ingen tilfeller med rullebaneinntrengning som er klassifisert som ulykke, men vi har noen få tilfeller klassifisert som alvorlige hendelser. Figuren under viser antall registrerte rullebaneinntrengninger fordelt etter alvorlighetsgrad.

Rullebaneinntrengning – RI.
A = Alvorlig hendelse, kollisjon fant nesten sted. B = Konfliktsituasjon, marginene var middels. C = Konfliktsituasjon mellom et fly og en annen part, med god tid og avstand. D = Laveste alvorlighet, bare én part involvert.

Det er initiert en nasjonal kampanje i regi av Luftfartstilsynet, Avinor AS og Avinor Flysikring AS med hovedmål å halvere antall alvorlige rullebaneinntrengninger. Kampanjen handler i korte trekk om å sørge for samhandling mellom de store aktørene som kan være involvert i rullebaneinntrenginger. Det har imidlertid ikke vært noen aktiviteter i 2020.

Antall luftfartøy som har vært involvert i en rullebaneinntrengning er halvert fra 2019 til 2020. Dette er en naturlig følge av det reduserte aktivitetsnivået i 2020.

Figuren under viser rullebaneinntrengninger i 2019 og 2020, fordelt andelsvis etter hvem (luftfartøy, kjøretøy eller person) som var involvert. Det var like mange kjøretøy involvert i en rullebaneinntrengning i 2020 som i 2019. Andelen av rullebaneinntrengninger som involverer kjøretøy har dermed gått opp.

Rullebaneinntrengninger i 2019 og 2020 fordelt etter involvert enhet.

Konflikt med terreng (CFIT, CTOL, LALT)

Tilfelletypen konflikt med terreng dekker tilfeller med kollisjon eller forløpere til kollisjon med terreng, vann eller hinder, uten tegn til tap av kontroll over luftfartøyet.

De siste årene har antall terrengkonflikter økt. Med nedgangen i aktivitet tatt i betraktning tilsvarer antallet i 2020 omtrent en firedobling av antallet i 2019. En årsak til økningen er at mye klarvær og færre luftfartøy i lufta samtidig i 2020 gav muligheten til flere visuelle innflygninger. Dette resulterte i flere terrengvarslinger der piloten visuelt hadde kontroll på flyets avstand til terrenget. Like fullt havner slike typer tilfeller i gruppen terrengkonflikt. 

Konflikt med terreng, CFIT, CTOL, LALT.

Fra 2000 til og med 2020 er det 75 ulykker forbundet med konflikt med terreng i Luftfartstilsynets database over luftfartsulykker og -hendelser. I tillegg er det registrert 16 alvorlige hendelser. De siste ti årene har det skjedd 28 ulykker og tolv alvorlige hendelser knyttet til sikkerhetsteamet. Det har altså vært færre ulykker det siste tiåret enn det foregående. Majoriteten av ulykkene skjedde innenfor privatflyging, mens majoriteten av alvorlige hendelser involverer kommersielle helikopteroperatører. Det skjedde tre ulykker og én alvorlig hendelse innenfor tilfelletypen i 2020. 

Farlig gods

Hva er farlig gods?

Farlig gods i luftfarten er definert som gjenstander, varer, artikler og stoffer (substanser) som kan medføre risiko for helse, sikkerhet eller eiendom under transport i et luftfartøy. Feilaktig håndtering av farlig gods kan i verste fall føre til brann, etsing eller eksplosjon om bord i et luftfartøy, med mulig påfølgende tap av kontroll i lufta. Farlig gods kan også medføre skade på luftfartøy, personell og installasjoner på bakken.

Det må skilles mellom profesjonelle aktører som håndterer farlig gods, og passasjerer som bevisst eller ubevisst medbringer farlig gods på kroppen, i håndbagasjen eller i innsjekket bagasje. Det må videre skilles mellom farlig gods, som er underlagt safety-regelverket, og forbudte gjenstander, som er underlagt security-regelverket. Det er gråsoner innenfor dette området, men i grove trekk er «safety» å unngå uønskede hendelser som følge av en eller flere tilfeldigheter, mens «security» er beskyttelsen fra villede handlinger. Her fokuserer vi på farlig gods i safety-sammenheng.

Hvorfor er farlig gods et sikkerhetstema?

Håndtering av farlig gods berører mange interessenter i operativ drift, herunder luftfartsselskaper, lufthavner, handlingselskaper (betjening av et fly mens det står parkert ved utgangen) og sikkerhetskontroll blant flere. Farlig gods er dermed en utfordring som berører flere regelverk og fagområder. Luftfartstilsynet er kjent med at det kommer stadige nye produkter som inneholder komponenter som er farlig gods. Den største utfordringen er litiumbatterier, som finnes i rullestoler, elektriske rullebrett, batteribanker, PC-er osv. som ofte medbringes på flyet, enten som håndbagasje eller som innsjekket bagasje.

I luftfartsbransjen er brann- og eksplosjonsfaren fra særlig litiumbatterier blitt et sentralt tema. Slike batterier har tidligere ført til havari med fraktfly (Dubai 2010, UPS airlines flight 6).

Rapportering og forekomst

Luftfartstilsynet har til og med 2020 mottatt rapporter om 761 tilfeller relatert til farlig gods. Ingen av disse tilfellene er klassifisert som ulykker eller alvorlige hendelser. Skadepotensialet anses likevel som stort. Vi har de siste årene opplevd en økning i antall rapporterte tilfeller om litiumbatterier.

Hovedmengden av farlig gods-sakene rapportert til Luftfartstilsynet dreier seg om utilstrekkelig pakking av farlig gods eller feilmerking av farlig gods. I 2020 ble det også rapportert om enkelte tilfeller hvor covid-19-prøver som skulle sendes med lufttransport ikke var tilstrekkelig pakket som farlig gods. Figuren viser utviklingen i antall rapporterte tilfeller relatert til farlig gods. Nedgangen i 2020 henger i hovedsak sammen med nedgangen i aktivitet grunnet pandemien. 

Rapporterte tilfeller om farlig gods.

Pandemien utløste et behov for å frakte koronavaksiner. For å holde vaksinene tilstrekkelig nedkjølt kreves store mengder tørris. Tørris regnes som farlig gods da den avgir karbondioksid under transport. Luftfartstilsynet har gitt tidsbegrensede spesialtillatelser til frakt av tørris til operatører som i utgangspunktet ikke har tillatelse til frakt av farlig gods, i henhold til føringer fra EASA og ICAO, for å bidra til at vaksinedoser kommer trygt fram til distriktene. Koronavaksinen kom sent i 2020, og i 2020 mottok Luftfartstilsynet få rapporter som omhandlet tørris.

Luftfartstilsynets vurdering/tiltak

Luftfartstilsynet har kartlagt tilstanden innenfor farlig gods i norsk luftfart. Fra høsten 2021 starter et arbeid med å revidere nasjonal forskrift for transport av farlig gods.   

Luftfartstilsynet er også med i en europeisk ekspertgruppe for farlig gods sammen med representanter fra alle medlemslandene i EASA, samt industrien i Europa. Denne gruppen jobber blant annet med standardisering av prosedyrer innenfor farlig gods, som skal gjøre saksbehandling enklere både for myndighetene og aktørene innenfor feltet. Gruppen gir i tillegg innspill til ICAO Dangerous Goods Panel om forbedringer av internasjonalt regelverk.

I ny basisforordning (basisforordning (EU) 2018/1139) er bakketjenester tatt inn i virkeområdet til forordningen. Forordningen fastsetter grunnleggende krav om bakketjenester, og gir også hjemmel til å gi utfyllende regelverk. Luftfartstilsynet fører i dag tilsyn med bakketjenester indirekte gjennom flyplassoperatørenes sikkerhetssystem, og vi vil ha tilsynsansvar for dette området etter den nye basisforordningen når den trer i kraft i Norge. Det er foreløpig ikke gitt detaljerte krav om bakketjenester, men de grunnleggende kravene fastsetter at yterne av bakketjenester skal følge flyselskapenes prosedyrer, herunder eventuelle prosedyrer for håndtering av farlig gods. Yterne av bakketjenester skal også påse at bakkepersonellet har nødvendig opplæring og kompetanse.

Koronapandemien har skapt en del utfordringer for bransjen. Det ble blant annet vanskelig å gjennomføre lovpålagt trening for personell som håndterer farlig gods. Luftfartstilsynet utstedte tillatelser slik at fornyelser av sertifikater kunne utsettes fram til kurstilbyderne fikk på plass digitale løsninger for undervisning som tidligere har krevd fysisk oppmøte.

Fatigue

Hva er fatigue?

Fatigue defineres som en fysiologisk tilstand av redusert mental eller fysisk yteevne som resultat av søvnmangel, forlenget våkenhet, døgnrytme eller arbeidsmengde som kan redusere et besetningsmedlems årvåkenhet eller evne til å sikkert operere et luftfartøy, eller til å gjennomføre sikkerhetsrelaterte oppgaver.

Fatigue vil opptre i ulik grad i alle ledd av kjeden som bidrar til flysikkerhet – hos bakkepersonell, flygeledere som kontrollerer trafikk, flyteknikere og hos besetningsmedlemmer som gjennomfører flyoperasjonen. Fatigue er i stor grad avhengig av arbeidstid, herunder organisering av den, og arbeidsbelastning. Temaet påvirker både personellets arbeidssituasjon og velferd, og det er ofte vanskelig å vurdere den direkte påvirkningen på flysikkerhet.

Hvorfor er fatigue et sikkerhetstema?

Piloter fremhever ofte at arbeidsbelastningen er så stor at tretthet eller fatigue anses som en mulig risiko for flysikkerhet. I tillegg har endringer i kollektivavtaler og ansettelsesforhold, både for kabin- og flybesetning, ført til betydelig lengre arbeidsdager de siste årene som kan være fatiguedrivende.

Historisk er det flere storulykker hvor fatigue er identifisert som medvirkende årsak. En av de siste, Colgan Air Flight 3407 i 2009, førte til innstramminger i flygetidsbestemmelsene i USA. Eksperter på fatigue regner med at over 10 % av alle flyulykker har fatigue som medvirkende faktor, tilsvarende ca. én flyulykke årlig. EASA og ICAO anser fatigue som en viktig sikkerhetsfaktor og jobber aktivt for å utvikle regelverket på området.

Rapportering og forekomst

Fatigue som kabin- og flygerbesetning opplever i forbindelse med en flygning ble rapporteringspliktig til Luftfartstilsynet i 2016, da EUs rapporteringsforordning (forordning (EU) 376/2014) ble gjeldende i norsk rett. Figuren under viser utviklingen i antall fatiguetilfeller rapportert til Luftfartstilsynet fra 2017 til 2020.

Tilfeller med fatigue blant besetningen i ruteflyging.

Det har vært en betydelig nedgang i rapportert antall fatiguetilfeller i 2020 sammenlignet med tidligere år. En del av nedgangen kan naturligvis forklares med færre flygninger som en følge av reiserestriksjonene. Det var en nedgang i antall landinger med norske rutefly på om lag 54 % i 2020 sett mot 2019.  Likevel, dersom vi ser på antall tilfeller av fatigue per 100 000 landinger er nedgangen fortsatt betydelig med 490 tilfeller per 100 000 landinger i 2019, og 233 tilfeller per 100 000 landinger i 2020. Vi kan ikke si noe sikkert om årsaken til denne nedgangen, og Luftfartstilsynet vil følge nøye med på utviklingen videre.

2018 var toppåret for antall fatiguetilfeller rapportert til Luftfartstilsynet. Årsaken til det store antallet i 2018 kan knyttes til at reglene for rapportering av fatigue ble presisert i begynnelsen av 2018. Fra 2018 til 2019 opplevde vi en nedgang i antall rapporterte fatiguetilfeller. Det er forståelig at det rapporteres mindre om en tilfelletype etter hvert som «nyhetsverdien» avtar. Denne tendensen ser vi også for andre typer tilfeller. Luftfartstilsynet har dermed ikke grunnlag for å si at nedgangen i antall rapporterte tilfeller av fatigue siden 2018 kan forstås som en nedgang i forekomsten av fatigue.

Luftfartstilsynets vurdering/tiltak

Luftfartstilsynet anser fatigue som et sentralt tema vi skal jobbe videre med. Siden 2017 har vi hatt økt oppmerksomhet rundt fatigue gjennom blant annet:

  • Sikkerhetsformidling i form av seminarer, workshoper og informasjon om prosjekter i regi av Luftfartstilsynet.
  • Risikobaserte systemrevisjoner rettet mot fatigue hos de store flyselskapene. Luftfartstilsynet håper at økt oppmerksomhet om fatigue i tilsynsvirksomheten vil føre til en bevisstgjøring av industrien og sannsynligvis høyere rapporteringsgrad fra andre grupper av sikkerhetskritisk personell enn besetningsmedlemmer.
  • Større engasjement i EASAs arbeid relatert til fatigue.
  • Luftfartstilsynet har avklart med EASA hvilke typer tilfeller av fatigue som skal rapporteres til myndigheten og informert norsk luftfart om dette.
Cabinen i et rutefly.
Eksperter på fatigue regner med at over 10 % av alle flyulykker har fatigue som medvirkende faktor, tilsvarende ca. én flyulykke årlig. Foto: Suhyeon Choi / Unsplash

Passasjersikkerhet i ikke-kommersiell luftfart

Hva er passasjersikkerhet i ikke-kommersiell luftfart?

Luftfartstilsynets formål med dette sikkerhetstemaet er å sikre at passasjerer i ikke-kommersiell luftfart i tilstrekkelig grad er kjent med risikoen ved å delta i ikke-kommersiell luftfart.

Ikke-kommersiell luftfart omfatter i denne sammenheng privatflyging samt cost share-flyging (dvs. at kostnadene til den aktuelle flygningen deles mellom de som er med på flygningen).

Hvorfor er passasjersikkerhet i ikke-kommersiell luftfart et sikkerhetstema?

Da Luftfartstilsynet i 2019 kartla passasjersikkerhet i ikke-kommersiell luftfart, var det ingen regelverk som sikret at personer er tilstrekkelig informert om risikoen ved å være passasjer i ikke-kommersiell luftfart. Luftfartstilsynet ønsker å unngå tap av menneskeliv som en konsekvens av at passasjerer ikke har vært klar over denne risikoen.

Ulykker, skadde og omkomne

Figuren under viser antall ulykker, skadde og omkomne i forbindelse med ikke-kommersiell luftfart fra 2016 til 2020. Både piloter og passasjerer er med i oversikten da det i flere tilfeller er uklare skiller på hvem som regnes som «pilot» (altså at det har vært to om bord som har byttet på å fly). Figuren inkluderer alle ulykker med norskregistrerte luftfartøy, både med og uten skadde eller omkomne passasjerer. Merk at noen tilfeller der piloten eller passasjerer er blitt skadet ikke er klassifisert som en ulykke, samt at majoriteten av ulykkene er uten personskader.

Ulykker, skadde og omkomne i ikke-kommersiell luftfart.

Luftfartstilsynets vurdering/tiltak

Luftfartstilsynet etablerte i slutten av 2019 en arbeidsgruppe som skal foreslå løsninger slik at myndigheten sikrer at passasjerer kan ta informerte valg når de skal bestemme seg for å være med som passasjer i ikke-kommersiell luftfart. Arbeidsgruppen ser på hvilke muligheter som ligger i regelverk og muligheter opp mot EASA.  

Luftfartstilsynet har besluttet at det i nasjonalt regelverk (regler for luftfartøy som ikke omfattes av EASA-regelverk) innføres krav om at passasjerer skal informeres om den risikoen de utsetter seg for. Luftfartstilsynet har i tillegg spilt inn til EASA at vi mener et tilsvarende krav bør stilles til EASA-godkjente fartøy.

Vi har også utviklet sikkerhetsformidling for å øke passasjerers bevissthet om den risikoen de utsetter seg for ved å være passasjer i ikke-kommersiell luftfart gjennom ved:

  • Utsendelse av en plakat til alle flyklubber som omhandler passasjersikkerhet, og
  • publisering av en video om risiko knyttet til flyging med småfly.

Pilot med passasjer i småfly
Det er viktig at passasjerer er kjent med risikoen ved ikke-kommersiell luftfart. Foto: Alex Gorham / Unsplash

GNSS-forstyrrelser

Hva er GNSS-forstyrrelser?

GNSS står for «Global Navigation Satelite Systems» og er en samlebetegnelse for satellittbaserte navigasjons- og posisjoneringssystemer med global dekning. Forstyrrelser av GNSS-signaler kan oppstå på grunn av naturfenomener, men også på grunn av villede eller utilsiktede handlinger. Forstyrrelsene kan opptre i form av «jamming», som blokkerer signalene, eller «spoofing». Spoofing krever mer avansert utstyr og gir falske posisjonssignaler. Forsvarets forskningsinstitutt (FFI) har testet jamming av GNSS mot fly ved flere anledninger for å undersøke hvilken effekt en jammer må ha for å kunne blokkere GNSS-signalet for et fly.

Flere av rapportene Luftfartstilsynet har mottatt beskriver GNSS-forstyrrelser og mistanke om jamming. GPS er ett av fire utbygde satellittbaserte navigasjonshjelpemidler, og det mest brukte.

Hvorfor er GNSS-forstyrrelser et sikkerhetstema?

Luftfartstilsynet opplever at aktørene i luftfarten er mer oppmerksomme på GNSS-forstyrrelser nå enn tidligere, og har de siste årene mottatt flere rapporter om dette.  Økningen i oppmerksomhet kan knyttes til den økte forekomsten av GNSS-forstyrrelser over nordlige deler av Troms og Finnmark fylke de siste årene. Figuren under viser antall rapporterte tilfeller fordelt på avgangslufthavnen og den planlagte destinasjonen til flygningen. Figuren viser altså ikke den nøyaktige lokasjonen til fartøyet da GNSS-forstyrrelsen fant sted, men den gir en indikasjon på de rutene der operatører med norsk AOC er mest utsatt for GNSS-forstyrrelser. I gruppen «Andre» ligger lufthavner som bare én eller to ganger er blitt oppgitt som avgangslufthavn eller planlagt destinasjon i rapporter om GNSS-forstyrrelser. Luftfartstilsynet er også kjent med at GNSS-forstyrrelser har forekommet i nærheten av helikopterlandingsplasser.

GNSS-forstyrrelser 2017–2020.

Rapportering og forekomst

Luftfartstilsynet har til og med 2020 mottatt rapport om i alt 134 tilfeller av GNSS-forstyrrelser. Ingen av disse tilfellene er klassifisert som ulykker eller alvorlige hendelser. Figuren under viser antall rapporterte tilfeller av GNSS-forstyrrelser fordelt etter år.

Rapporterte tilfeller om GNSS-forstyrrelser.

Luftfartstilsynets vurdering/tiltak

Luftfartstilsynet blir varslet om GNSS-forstyrrelser både gjennom rapportering av ulykker og hendelser, og gjennom beredskapsvaktfunksjonen. Det er gjennom sistnevnte funksjon at vi er i stand til å iverksette umiddelbare tiltak. Luftfartstilsynet har prosedyrefestet en varslingsrutine slik at flere aktører mottar varsling når vi får melding om forstyrrelser. Dette bidrar til at aktørene kan iverksette egne tiltak for å unngå negative konsekvenser. 

Luftfartstilsynet er i tillegg deltaker i Samordningsforum for GNSS. Gruppen er et initiativ fra Nasjonal kommunikasjonsmyndighet (Nkom) og er satt sammen av aktører som Norsk Romsenter, Avinor Flysikring AS, Kartverket, FFI, Forsvarets operative hovedkvarter, Statens vegvesen, Kystverket og Hovedredningssentralen. Samordningsforum for GNSS diskuterer felles problemstillinger, varsling og løsninger ved GNSS-bortfall. Gruppen har etablert en varslingsordning slik at alle som opplever GNSS-bortfall kan rapportere inn til Nkom, som igjen vil rapportere til andre medlemmer dersom det er aktuelt. Når Luftfartstilsynet mottar et slikt varsel, varsler vi igjen aktørene i luftfarten. Nkom monitorerer i tillegg GNSS-bortfall ved hjelp av flere radiostasjoner.

Luftfartstilsynet fungerer som en av høringsinstansene når Nkom mottar søknader om tillatelse til jamming av GNSS, Luftfartstilsynets innspill blir da hensyntatt i vurderingen. Søknadene kommer som regel fra aktører som politiet og forsvaret, og dreier seg om øving for å utføre relevante arbeidsoppdrag.

Underrapportering i flymedisinsk sertifiseringsprosess

Hva er flymedisinsk sertifisering?

Flymedisinsk sertifisering har som formål å sikre at personer som utøver sikkerhetskritiske funksjoner i luftfarten er helsemessig skikket til å ivareta flysikkerheten. Dette innebærer at flybesetning, flygeledere, privatflygere og AFIS- og HFIS-fullmektige (henholdsvis «Aerodrome Flight Information Service» og «Helicopter Flight Information Service» som betyr lufttrafikkinformasjonstjeneste for flyplasser og helikopterlandingsplasser) er underlagt strenge helsekrav. For å sikre at helsekravene er oppfylt skal personellet (søkeren) gjennomgå regelmessige helsekontroller hos flylege, i Norge foretas det hvert år rundt 6000 medisinske vurderinger av helsemessig skikkethet hos ca. 9000 personer som innehar flymedisinsk legeattest eller legeerklæring. Hyppighet og omfang av undersøkelsene avhenger blant annet av søkerens alder og hvilke privilegier som inngår i godkjenningen. Flylegen skal vurdere både dagens funksjonsnivå og risiko for fremtidig, akutt svikt i funksjonsnivået (akutt inkapasitering) som følge av søkerens medisinske historikk. I Norge er det per tiden rundt 60 flyleger (AME) og to flymedisinske senter (AeMC).

I tillegg har alle leger og psykologer, gjennom helsepersonellovens § 34 med tilhørende forskrift, plikt til å varsle Luftfartstilsynet hvis en innehaver av legeattest for flyging har en medisinsk tilstand som kan påvirke flysikkerheten.

Luftfartstilsynet er ansvarlig for godkjenning, tilsyn og veiledning av flyleger og flymedisinske sentre. En andel av de flymedisinske undersøkelsene blir også fulgt opp av Luftfartstilsynet dersom flylegen er usikker, eller dersom det foreligger en medisinsk diagnose som i henhold til regelverket skal medføre henvisning til luftfartsmyndighetene.

Hvorfor er underrapportering av medisinske forhold et sikkerhetstema?

Ved søknad om legeattest signerer søkeren på at det er gitt korrekte og fullstendige opplysninger. Dersom flylegen avdekker at søkeren har tilbakeholdt vesentlig medisinsk informasjon skal legen varsle Luftfartstilsynet om forholdet. Sertifiseringsprosessen bygger i stor grad på at man skal ha tillit til søkeren, men det er samtidig kjent at det tidvis forekommer tilfeller av underrapportering. Avslag på legeattest vil i ytterste konsekvens medføre at søkeren mister jobben sin, mens andre ganger medfører den medisinske informasjonen krav til supplerende medisinske undersøkelser som kan bety flere uker eller måneders forsinkelse i utstedelse av legeattest. Underrapportering av helseforhold som fører til feilaktig utstedelse av legeattest er ansett som en trussel for flysikkerheten, spesielt dersom den aktuelle medisinske tilstanden åpenbart påvirker søkerens evne til å ivareta flysikkerheten.

En sentral årsak til ulykken med Germanwings Flight 9525 i 2015, hvor andrepiloten styrte flyet rett inn i en fjellvegg og drepte alle 150 om bord, var at kjennskap til psykisk sykdom ikke ble formidlet til flylegen. Selv om flylegen hadde vært kjent med diagnosen ville heller ikke dette blitt formidlet videre av flylegen til pilotens arbeidsgiver grunnet taushetsplikt og regler om medisinsk konfidensialitet. Ulykken førte til en spesiell oppmerksomhet på psykisk helse og rus i forbindelse med sertifisering av piloter, og de første anonyme undersøkelsene av mental helse blant piloter ble gjennomført. En undersøkelse publisert av Wu, Donnelley-McLay og flere i 2017 viser at 12,6 % av respondentene skåret som deprimert. I rapporten til den EASA-oppnevnte Germanwings Task Force ble det beskrevet 20 tilfeller av alvorlige ulykker innen kommersiell trafikkflyging som var forårsaket av psykiatriske tilstander i perioden 1980-2011. Over halvparten av disse var relatert til rusmiddelbruk. Rapporten har medført mer utfyllende krav til vurdering av mental helsemessig skikkethet samt rusmiddeltesting hos flyleger. De nye kravene ble implementert i Norge i 2019. En vurdering av mental helse eller oppfølging av ulike rusmiddeltester vil imidlertid også ofte avhenge av i hvilken grad flylegen kan ha tillit til at søkeren gir korrekte og fullstendige opplysninger.

Forekomst

Luftfartstilsynet avdekker med jevne mellomrom enkeltsaker hvor søkere til eller innehavere av legeattest har oppgitt feilaktige opplysninger i egenerklæringen. Vi er imidlertid ikke kjent med at det finnes troverdig informasjon om totalomfanget av underrapportering. 

Luftfartstilsynet har i samarbeid med Universitetet i Tromsø gjennomført en kartlegging av hvordan innehaverne til legeattest opplever og erfarer flymedisinsk sertifisering. Det var lav svarprosent på kartleggingen, bare 17,9 % av de som fikk forespørsel svarte. Yrkesgruppene representert er piloter, flygeledere, kabinbesetning, og AFIS- og HFIS-fullmektige, og majoriteten av respondentene er piloter. Resultatene viser at rusmiddelbruk er det området med hyppigst underrapportering, deretter fysisk helse etterfulgt av psykisk helse.

Etter at fire av fem besetningsmedlemmer fra en flygning som skulle gå med Air Baltic fra Oslo lufthavn sommeren 2015 ble tatt med for høy promille, startet Luftfartstilsynet utredning om underrapportering ved rusproblematikk. Undersøkelsen kartla hvor stor andel piloter som rapporterer om rusproblemer sett opp mot andelen av totalbefolkningen som har rusproblemer. Resultatet var at antall rapporterte rusproblemer blant piloter var mye lavere enn for totalbefolkningen. Funnet strider imot tidligere rapporter (eksempelvis: Pursch JA. Alcohol in aviation: A problem of attitudes, Underwood Ground KE. Liver pathology in aircrew og Cosper R, Hughes F. So-called heavy dringing occupations) som viser at piloter har samme grad av tungt alkoholforbruk på fritiden som resten av befolkningen (ca. 10 % per år).

Det er viktig å påpeke at det er nyanser av rusproblemer. Noen kan ha et rusproblem, men være i stand til å holde seg unna rusmidler mens de utfører jobben sin og i forkant av jobben, slik at rusproblemer hos luftfartspersonell ikke nødvendigvis innebærer redusert flysikkerhet. Terskelen for trafikkflyging i påvirket tilstand synes å være betydelig høyere enn terskelen for vanlig bilkjøring i påvirket tilstand. 

Luftfartstilsynets vurdering/tiltak

Luftfartstilsynet har, i likhet med andre lands myndigheter og EASA, de senere årene vært mer oppmerksomme på underrapportering i forbindelse med flymedisinske sertifisering. Luftfartstilsynet avholder årlige kurs for flylegene, hvor legene har blitt bevisstgjort på risikoen for underrapportering. Flylegene har en viktig oppgave i å etablere en korrekt forståelse av regelverket og rettighetene til søkeren, og en god kultur for ærlighet rundt egen helsetilstand. Samtaleteknikk har derfor også inngått i kursene for flylegene.

Det er viktig å understreke at det ofte er mulig å få legeattesten tilbake dersom en sertifikatinnehaver er ærlig om egne helseutfordringer og har gjennomgått nødvendig behandling og oppfølging. Etter behandling for rusmiddelproblematikk vil det ofte være mulig å få utstedt legeattest med visse begrensninger allerede etter noen få måneder, og med krav om tett oppfølging.  Arbeidsgiver har ikke krav om å vite årsaken til et eventuelt fravær.

Luftfartstilsynet har de siste to årene reagert på enkelttilfeller av underrapportering, og det har blitt utstedt overtredelsesgebyr for tilbakeholdelse av medisinske opplysninger.

Ulykken med Germanwings Flight 9525 startet en debatt om flylegen bør varsle arbeidsgiveren til piloter som blir erklært uskikket til å arbeide. Luftfartstilsynet har tatt opp problemstillingen med EASA som mener at det vil være krevende å få en slik praksis inn i et felleseuropeisk regelverk grunnet ulike nasjonale lovbestemmelser som regulerer omfanget av taushetsplikten. Luftfartstilsynet anbefaler at flylegene inntil videre ikke kontakter arbeidsgiver direkte (grunnet fravær av hjemmel for en slik opplysningsplikt i det felleseuropeiske regelverket), men heller kontakter Luftfartstilsynet. I enkelttilfeller kan da Luftfartstilsynet vurdere å informere arbeidsgiver om at piloten på et gitt tidspunkt ikke innehar rettigheter til å utøve privilegiene som følger av sertifikatet. Arbeidsgiver vil imidlertid ikke gjøres kjent med årsaken eller bli gitt informasjon om medisinsk sensitive forhold.

Andre tiltak som har blitt tatt inn i regelverk:

  • Forordning (EU) nr. 965/2012, vedlegg IV (Part CAT), CAT.GEN.215 stiller krav til operatører om å legge til rette for et pilotstøtteprogram. Dette kravet trådte i kraft i Norge i februar 2021.
  • Forordning (EU) nr. 1178/2011 (Part-MED) (ny versjon tatt inn i norsk rett i 2019, i EU i 2018) inneholder krav om at alle førstegangssøkere til legeattest klasse 1 (kommersiell flyging) skal testes for rusmidler og at flylegen skal gjøre en mer grundig vurdering av mental helse enn det som tidligere har vært praksis. Ved forlengelse eller fornyelse av legeattest har det også tilkommet mer utfyllende krav til fornyet vurdering av mental helse ved rutinekontroll hos flylegen. Oppdateringene i regelverket åpner også for tilfeldig rusmiddeltest ifm. fornyelse av sertifikat. Det er opp til det enkelte land hvorvidt dette tas i bruk. Luftfartstilsynet jobber med å kartlegge hvordan eventuell tilfeldig rusmiddeltesting skal følges opp i praksis. Blant annet vurderes det hvilke kriterier som må oppfylles for at rusmiddelbruk skal defineres som et problem. I tillegg vil én rusmiddeltest normalt ikke være tilstrekkelig bevis på om vedkommende har et medisinsk rusmiddelproblem eller ikke. Luftfartstilsynet må derfor avgjøre hvordan resultatet av testene skal tolkes, og når det skal gjennomføres supplerende undersøkelser av søkeren.